Примеры текста смс рассылки.
home | post | tree
или
Название:
Округ:
Метро:
ФИО:
Метро:
Специализация:
Что ищем:

Методы терапевтического гемафереза в клинической практике: достижения и перспективы.

  Геннадий Александрович Коновалов, профессор Медицинский центр «МЕДСИ»

Экстракорпоральные методы лечения (ЭМЛ) в последние годы все чаще применяются для терапиипациентов с выраженными метаболическими иаутоиммунными нарушениями, включая нарушения ли-пидного, углеводного, пуринового обмена и связанные сними изменения реологии и микроциркуляции крови.ЭМЛ основаны на пяти основных физических процессах– диффузии, фильтрации (конвекции), сорбции (адсорб-ции и абсорбции), гравитации (центрифугировании) иполианионной преципитации (классификация проф. Г.А.Коновалова). При этом каждый из экстракорпоральныхметодов восстановления гомеостаза, основанный на вы-ведении из организма некоторых продуктов обмена итоксических веществ, имеет свои возможности по удале-нию веществ определенной молекулярной массы, своипреимущества и недостатки. Так, гемодиализ и перито-неальный диализ способны эффективно удалять веще-ства с низкой молекулярной массой, включая мочевинуи креатинин, гемосорбция (ГС) и плазмосорбция – в ос-новном вещества со средней молекулярной массой (от500 до 5000 дальтон). Плазмаферез (ПА) способен уда-лять всю плазму крови, каскадная плазмофильтрация(КПФ) и реоферез (РФ) – только компоненты плазмыкрови с высокой молекулярной массой, включая липо-протеиды низкой плотности (ЛНП), иммуноглобулиныи фибриноген. Иммуносорбция (ИС) способна селек-тивно извлекать вещества с различной молекулярноймассой, цитаферез – отделять от плазмы различныеклетки крови, удаляя их или возвращая в кровоток послеобработки лекарственными препаратами с восстанов-ленными функциями клеток, а гемотрансфузия, или за-мена крови, влияет на все вещества, содержащиеся вкрови.Более 23 лет мы применяем методы ИС у пациентов ссамой разнообразной патологией. За этот период вы-полнено 38 тыс. процедур плазмотерапии 12 500 пациен-тов и более 8 тыс. процедур ИС и РФ. В нашей практикемы применяем отечественные иммуносорбционные ко-лонки с поликлональными и моноклональными антите-лами к ЛНП и липопротеиду (а) [Лп(а)] при коррекциидислипидемии (ДЛП) у пациентов с наследственной (го-мозиготной и гетерозиготной формой заболевания) ипервичной гиперхолестеринемией, резистентной к ле-карственной терапии, а также с гипер-Лп(а)-холестеринемией.В нашей стране впервые в мире начато применениеИС аутоантител к миелину в лечении пациентов с рассе-янным склерозом. Впервые применен метод ИС химо-трипсиноподобных и эластазоподобных протеиназ наколонках «Иммотин». Использование колонок с белком в сочетании с химиотерапией позволило эффективнеелечить пациентов с мелкоклеточным раком легких.Также впервые в мире совместно с нашими американ-скими коллегами разработана методика ИС белков R-1 иR-2 для разблокирования фактора некроза опухоли (TNF)у больных с метастатической меланомой.Впервые в нашей стране созданы колонки и разрабо-тан метод ИС аутоантител к β1-адренорецепторам с хо-рошим клиническим эффектом у пациентов сдилатационной кардиомиопатией (ДКМП). Три годаназад мы начали применять ИС антител к ацетилхоли-новым рецепторам у больных с миастенией гравис, атакже ИС аутоантител к 4-му подклассу IgG при тяжелойаутоиммунной уртикарии и ангионевротическом отеке свыраженным клиническим эффектом и достижениемдлительной ремиссии заболевания. Впервые стали на-значать ИС иммуноглобулинов пациенткам с невынаши-ванием беременности.В последние годы мы широко применяем РФ с ис-пользованием специальных каскадных плазменныхфильтров и гепарин-ЛНП-преципитацию (HELP) у па-циентов с выраженной гипервязкостью, особенно эф-фективно – у пациентов с выраженнойгиперлипидемией, включая гипер-Лп(а)-холестеринемию, осложнения сахарного диабета (СД) (втом числе диабетическую стопу, диабетическую и стар-ческую макулодистрофию), острую сенсорную тугоухостьи другую патологию.Российские иммуносорбционные колонки ЛНП Ли-попак, Лп(а) Липопак и Ig Адсопак разработаны и про-изводятся компанией «ПОКАРД» под руководствомпроф. С.Н. Покровского. Компания первой в России в1996 году получила сертификат Системы качества отмеждународной аудиторской фирмы «TUV product serviceGMBH». В настоящее время данные ИС-колонки при-меняются во многих странах мира при самойразнообразной патологии.

Методы терапевтического гемафереза

Применение терапевтического ПА приводят к улуч-шению реологии плазмы крови пациентов с самой раз-нообразной патологией. Однако метод имеет своиограничения из-за необходимости замещения удаляемойплазмы донорской плазмой или раствором человече-ского альбумина (с возможной иммунизацией к чужерод-ным белкам) и отсутствия селективности. Кроме этого,при ПА теряются иммуноглобулины и другие белкиплазмы крови.В последние годы появились методы лечения, оказы-вающие выраженный реологический эффект в резуль-тате селективного или преимущественного удаления изплазмы крови компонентов, повышающих вязкость итромбогеность крови [фибриногена, ЛНП, триглицери-дов, Лп(а), IgM, альфа2-макроглобулина], вызывающихнарушение ее микроциркуляции, ухудшение функции эн-дотелия сосудов, тромбоцитов, эритроцитов, влияющихна чувствительность к лекарственным препаратам. Дан-ные методы лечения получили название РФ и осуществ-ляются путем применения специальных каскадныхплазменных фильтров (реофильтров), HELP, ИС ЛНП иЛп(а). Это приводит к улучшению кровотока и микро-циркуляции путем уменьшения вязкости крови и плазмы.Микроциркуляция обеспечивает не только хорошую про-ходимость мелких сосудов, но и обменные процессымежду плазмой, клетками крови, стенками сосудов и окру-жающими тканями. Недостаток оксигенации ведет к по-вреждению тканей и нарушению микроциркуляции,вызывает болевой синдром. Перфузия крови в микросо-судах требует определенных усилий. Кровоток прямопропорционален кровяному давлению и диаметру сосу-дов, обратно пропорционален вязкости крови.Если сердечно-сосудистая система функционируетадекватно, вязкостный компонент сопротивления кро-вотоку минимален и не играет основной роли в контролемикроциркуляции, т. е. перфузии органов. При патоло-гических состояниях уменьшение вязкости плазмы оста-ется единственной возможностью для увеличениякровотока и поддержки микроциркуляции.Наиболее эффективно реологию крови и микроцир-куляцию улучшают КПФ с использованием специальныхреофильтров и HELP, а также ИС ЛНП и Лп(а) у пациен-тов с выраженной гиперхолестеринемией.ИС ЛНП и Лп(а). Сорбент представляет собой набух-ший гель нерастворимой полисахаридной матрицы – ага-розы (Sepharose CL–4B), с которой ковалентно связанымоноспецифические поликлональные антитела козлов(или баранов) к ЛНП или Лп(а) плазмы крови человека.ИС ЛНП и / или Лп(а) осуществляли путем перфузииплазмы, отделенной на сепараторе крови Кобе-Спектра,Кобе (США) или АС-204, (Фрезениус, Германия), пооче-редно через 2 колонки с поликлональными антителами.Скорость тока плазмы через колонку – 25–30 мл / мин.Объем перфузированной плазмы за процедуру колебалсяот 1800 до 7200 мл, а время процедуры – от 60 до 240 мин.Каждая колонка, прошедшая цикл сорбции ЛНП и Лп(а),регенерировалась путем последовательного промыванияее: а) 1 л физиологического раствора; б) 1 л глициновогобуфера с pH 2,5, во время чего происходит десорбцияЛНП и Лп(а); в) 1 л фосфатного буфера с pH 7,4 для вос-становления физиологического pH колонки; г) 1 л фи-зиологического раствора. После этого колонка готова кповторному использованию на процедуре или заполне-нию консервирующим раствором азида натрия и хранения при температуре +4o С до очередной процедуры уданного пациента.КПФ. КПФ выполняли путем первичного отделенияплазмы на сепараторе клеток крови Кобе-Спектра, Кобе(США) или АС-204 (Фрезениус, Германия) или первич-ном фильтре. Затем плазма протекала через вторичныйплазменный фильтр (Реофильтр), разделяясь на кон-центрат, содержащий макромолекулы, размер которыхбольше, чем у IgG [включая ЛНП, Лп(а), триглицериды,фибриноген] и плазмофильтрат, содержащий IgG, липо-протеиды высокой плотности (ЛВП) и компонентыплазмы с меньшей молекулярной массой, который вме-сте с эритроцитами и замещающим раствором возвра-щался пациентам. При этом за одну процедуру удаляли от300 до 800 мл концентрата. Замещение удаляемого кон-центрата плазмы проводили адекватным количествомэлектролитного раствора или 4% раствором альбумина.Преципитация ЛНП гепарином (HELP). HELP-афе-рез (РФ) осуществляли на аппарате фирмы B|Braun сле-дующим образом:Кровь из периферической вены пациента поступалав плазменный фильтр площадью 0,2 м2 со скоростью 50–75 мл / мин, разделяясь на клетки и плазму. Форменныеэлементы сразу же возвращались в другую перифериче-скую вену, а плазма, смешиваясь с адекватным объемомацетата натрия (pH 4,85) и гепарином (100 ед / мл) соскоростью 20–25 мл / мин поступала в специальныйфильтр.В фильтре при pH 5,12 происходила преципитацияЛНП, Лп(а), фибриногена и их удаление из плазмыкрови.Далее плазма крови вместе с буфером со скоростью50 мл / мин поступала в специальный адсорбер гепарина,где происходило удаление оставшегося гепарина.После адсорбера плазма крови подвергалась бикар-бонатному диализу и ультрафильтрации в гемодиа-фильтре со скоростью 25 мл / мин. В результате чеговосстанавливалось физиологическое значение pH,объема плазмы, удалялся ацетат натрия. Плазма кровивозвращалась пациенту.За одну процедуру обрабатывалось 3 л плазмы паци-ентов.За последние годы мы применили указанные методылечения у 1200 пациентов. Основными патологиямибыли нарушения липидного обмена, ишемическая бо-лезнь сердца (ИБС), острая сенсорная тугоухость, стар-ческая и диабетическая ретинопатия, метаболическийсиндром (МС), осложнения СД и др. Показаниями к лече-нию являлись нарушения реологии (гипервязкость) имикроциркуляции крови.В результате лечения происходило выраженное улуч-шение самочувствия пациентов, уменьшение вязкостиплазмы крови, улучшение реологии и микроциркуляциикрови.Таким образом, методы РФ могут с успехом приме-няться для коррекции грубых метаболических рас-стройств с нарушением реологии и микроциркуляциикрови при многих заболеваниях. Применение процедурРФ существенно уменьшает нарушения реологии и мик-роциркуляции крови, улучшает самочувствие пациентови прогноз заболевания.

Аферез ЛНП при нарушениях липидного обмена

ИБС и другие заболевания, обусловленные атеро-склерозом, остаются в России основной причиной смерт-ности взрослого населения. Несмотря на признаниеатеросклероза полиэтиологическим заболеванием, веду-щая роль в развитии этого грозного и коварного заболе-вания принадлежит нарушениям липидного обмена.Коварность заболевания заключается в том, что холесте-рин не болит, и пациенты могут очень долго не знать о по-вышении его уровня, пока не появятся клиническиепризнаки ИБС. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от сер-дечно-сосудистых заболеваний умирают более 17 млн че-ловек, из них от ИБС – более 7 млн. Снижениесмертности от ИБС в большинстве стран Европы и СШАсвязывают с устранением факторов риска или причин за-болевания и прежде всего – с адекватной коррекцией на-рушений липидного обмена. В большинстве странЕвропы и Америки государственные программы по про-филактике атеросклероза способствовали уменьшениюзаболеваемости и смертности от ИБС на 30–50%, в нашейстране до сих пор не уделяется должного внимания кор-рекции нарушений обмена липопротеидов. Скептицизмнекоторых врачей по поводу липидной теории связан стем, что в клинической практике встречаются пациентыс нормальным или незначительно повышенным уровнемобщего холестерина. При этом недостаточные знания вобласти липидологии приводят к недооценке роли тран-зиторной гиперхолестеринемии, повышения уровня не-обычайно атерогенного липопротеида – Лп(а), наличиягипоальфахолестеринемии, гиперфибриногенемии и дру-гих факторов риска развития ИБС.Одним из доказательств ведущей роли гиперхолесте-ринемии в развитии атеросклероза является его выявле-ние у детей с наследственной гиперхолестеринемией, неимеющих никаких других, кроме повышенной концентра-ции холестерина, факторов риска (они не курят, по-движны, нет гипертонии, избыточного веса, диабета и т.д.).Наследственная гиперхолестеринемия является наи-более тяжелой формой дислипопротеидемии. Прогнозбольных с наследственной гиперхолестеринемией безлечения, особенно при гомозиготной ее форме, – неблагоприятный. При этом по статистике гомозиготнаяформа заболевания встречается у 2–3 человек на мил-лион населения, а гетерозиготная форма заболевания – у1 на 500 человек населения, т.е. в России у 300 тыс. чело-век, в Москве – более чем у 20 тыс. человек.Спонтанной регрессии коронарного атеросклерозане происходит. Поэтому проведение холестерин-сни-жающего лечения больным с генетически обусловленнойгиперхолестеринемией (количество рецепторов к ЛНП– 5–50% от должного) и ИБС является идеальной моде-лью проверки липидной теории и оценки возможностистабилизации или регрессии коронарного атероскле-роза.За 23 года работы нами проведено длительное (более2 лет) лечение методами афереза-ЛНП 98 пациентам с тя-желыми формами наследственной и первичной гипер-холестеринемии. 8 пациентам с наследственнойгиперхолестеринемией, резистентной к гиполипидеми-ческим препаратам, непрерывное лечение методами афе-реза-ЛНП проводили более 18 лет. В течение 23 летпациентам с гомозиготной формой заболевания 1 раз внеделю выполняли процедуры ИС ЛНП с применениемколонок с поликлональными антителами к ЛНП, паци-ентам с гетерозиготной формой – в среднем 1 раз в 2–3недели. В результате длительного применения афереза-ЛНП отмечен выраженный гиполипидемический эф-фект. Уровень атерогенных липопротеидов уменьшалсяв среднем на 60–85%, концентрация ЛВП увеличилась всреднем на 24%, нормализовался уровень фибриногена.Отмечены хорошая переносимость лечения с отсут-ствием каких-либо серьезных осложнений, регрессияимеющихся ксантом, прекращение или существенноеуменьшение у больных ИБС количества приступов сте-нокардии с повышением толерантности к физическойнагрузке (по данным велоэргометрии). По результатамповторной коронароангиографии (КАГ) с компьютер-ным анализом ангиограмм регрессия выявлена в 47% сег-ментов, прекращение прогрессирования – в 35%,прогрессирование в 18% анализированных сегментов.Интересно отметить хороший клинический эффект с ре-грессией стенозов в 2 коронарных сосудах у пациентки ввозрасте 67 лет, что позволило нам пересмотреть воз-растные ограничения для интенсивной холестерин-сни-жающей терапии пациентам старше 60 лет. За все годынаблюдения ни у одного пациента не отмечено ни одногонового стеноза, также как и развития инфаркта мио-карда. Умственное и физическое развитие детей, состоя-ние иммунитета, гормональный и биохимическийпрофиль, гематологические показатели через 20 лет при-менения афереза-ЛНП не отличались от нормы, отсут-ствовала ИБС. Несмотря на длительное применениеметодов ПА, ни у одного пациента не отмечено развитияпневмонии или других иммунодефицитных состояний.Таким образом, длительное применение методовафереза-ЛНП:

существенно уменьшает концентрацию атероген-ных фракций липопротеидов и фибриногена,устраняет гипервязкость крови и улучшает ее мик-роциркуляцию у больных с тяжелыми формами ги-перхолестеринемии;

предотвращает развитие новых стенозирующих по-ражений коронарных артерий и в большинстве на-блюдений (82%) приводит к прекращениюпрогрессирования и регрессии стенозов, что суще-ственно улучшает прогноз заболевания и качествожизни пациентов с ИБС, а в некоторых наблюде-ниях является альтернативой аортокоронарномушунтированию (АКШ);

предотвращает развитие ИБС у детей с гомозигот-ной и гетерозиготной формой гиперхолестерине-мии, не вызывает серьезных осложнений.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АФЕРЕЗА-ЛНП

Гомозиготная форма семейной формы

гиперхолестеринемии

Гетерозиготная форма семейной формы гиперхоле-стеринемии при тяжелом течении, отсутствии необхо-димого эффекта от медикаментозной терапии и / илинепереносимости гиполипидемических препаратов.Комбинированная гиперлипидемия с преобладаниемфакторов, перечисленных выше.Наличие ИБС и высокого уровня Лп(а).Недостаточный эффект или невозможность приме-нять лекарственную гиполипидемическую терапию.Выраженная гипервязкость и / или выраженная дис-функция эндотелия артерий при обострении ИБС.

Методы ПА при обострении ИБС

Гиперхолестеринемия вызывает дисфункцию эндо-телиального сосудорасширяющего фактора не только ватеросклеротически пораженных сосудах, но и в системемикроциркуляции, где определяет кровоток при отсут-ствии гемодинамически значимых сужений. Эндотели-альная сосудорасширяющая дисфункция играетрешающую роль, вызывая миокардиальную ишемию,нестабильную стенокардию и осложнения острых коро-нарных синдромов. Гиперхолестеринемия характеризу-ется также нарушением репликации эндотелиальныхклеток, которые необходимы для роста существующихартериальных каналов и формирования новых капилля-ров.Тактика коррекции нарушений липидного обмена за-висит от многих факторов. Для коррекции гиперхоле-стеринемии как единственного фактора риска развитияИБС методы ПА применяли только в случае неэффек-тивности увеличения двигательной активности, отказаот вредных привычек, длительно применяющейся диетыи лекарственной терапии статинами и фибратами в за-висимости от типа гиперхолестеринемии в максималь-ных терапевтических дозировках, чаще у больныхнаследственной гиперхолестеринемией. С целью кор-рекции гиперхолестеринемии у больных ИБС, при вы-раженном атеросклерозе, повышении концентрацииЛп(а), гиперфибриногенемии с гипервязкостью, при-сутствии нескольких факторов риска, необычайно высо-ком уровне ЛНП, высокой степени риска осложненийИБС, а также противопоказаниях к холестерин-снижаю-щим лекарствам или наличии осложнений от их приме-нения методы ПА начинали применять одновременно с началом лекарственного лечения и диеты. Основные по-казания для проведения РФ у этих пациентов – наличиесиндрома гипервязкости, дисфункции эндотелия и нару-шение микроциркуляции. Курс одного из методов ПА,включая РФ с использованием каскадных плазменныхфильтров и HELP-афереза, продолжали до нормализа-ции уровня атерогенных липопротеидов, фибриногенаи устранения гипервязкости и дисфункции эндотелия со-судов. После окончания курса ПА продолжали лекарст-венную терапию статинами и фибратами, диету,применение аспирина в дозе 100 мг, поддержание здоро-вого образа жизни.Применяемая методика лечения приводила к бы-строй положительной динамике в состоянии и самочув-ствии пациентов, к снижению частоты и интенсивностиприступов стенокардии, позволяла уменьшить степеньриска развития ИБС и преодолеть обострение ИБС. Бы-страя положительная динамика течения ИБС при при-менении методов РФ обусловлена выраженнымулучшением реологии и микроциркуляции крови (вклю-чая перфузию миокарда), улучшением сосудорасширяю-щей функции эндотелия сосудов, повышениемчувствительности к лекарственным препаратам.Пациентка М.М. 35 лет, с диагнозом семейная гипер-холестеринемия 2А типа (гетерозиготная форма), пере-несла инфаркт миокарда в 20 лет, стенокардиянапряжения II–III функционального класса, была на ин-валидности. На фоне диеты, приема 40 мг ловастатина(мевакора) и колестирамина уровень общего холесте-рина – 450 мг%. Велоэргометрическая (ВЭМ) проба по-ложительная, депрессия сегмента ST, общий объемвыполненной работы 2700 Кгм (просьба уточнить пра-вильность написания размерности). По данным КАГ – в2-х коронарных артериях (передней нисходящей – ПНАи правой коронарной – ПКА) 3 стеноза – 60, 60, и 70%.Начато применение афереза-ЛНП.К настоящему времени: отмечена регрессия ксантом,инфарктов больше не было, снята группа инвалидности,последние 10 лет работает, стенокардии нет. Уровень об-щего холестерина около 200 мг%. ВЭМ-проба отрица-тельная, депрессии сегмента ST нет, общий объемвыполненной работы – 5250 Кгм. По данным КАГ – кри-тических стенозов в ПНА и ПКА (имевшиеся уменьши-лись до 40, 40, и 30%), а также новых стенозирующихизменений не выявлено. Самочувствие пациентки удов-летворительное, продолжается аферез ЛНП с частотой 1раз в 3–4 недели.

Аферез ЛП(а) при ИБС

Аферез Лп(а), включающий ИС Лп(а), КПФ илиHELP, применяется или при высоком риске развитияосложнений ИБС [повышение концентрации Лп(а)выше 60 мг%] или наличии ИБС в сочетании с ги-перЛп(а)-холестеринемией (особенно при отсутствиидругих факторов риска ИБС).Аферез Лп(а) применяется с целью:

улучшения реологии (устранение гипервязкости)крови и нормализации концентрации Лп(а) вплазме крови менее 20 мг%;

предотвращения тромбоза артерий, шунтов и стен-тов;

регрессии атеросклеротических изменений в сосу-дах;

удлинения времени функционирования шунтовпосле АКШ и стентов – после стентирования арте-рий;

первичной и вторичной профилактики ИБС.ИС Лп(а) или КПФ или HELP применяются с ин-тервалом в 2–3 недели в зависимости от уровня Лп(а):ИС – 2–3 объема циркулирующей плазмы (ОЦП) запроцедуру; КПФ – 600–800 мл концентрата плазмыкрови; HELP – 3 л плазмы. Методом выбора при высо-ком уровне Лп(а) является ИС с использованием коло-нок с поликлональными антителами к Лп(а) фирмы«Покард» (Россия) .Критерии эффективности:

нормализация уровня Лп(а);

устранение гипервязкости и улучшение реологиикрови;

улучшение клиники ИБС;

устранение дисфункции эндотелия;

стабилизация и / или регрессия атеросклеротиче-ских изменений в артериях;

длительное функционирование стентов и шунтовпосле АКШ.Противопоказания:

непереносимость экстракорпорального круга кро-вообращения;

аллергия на компоненты процедуры;

выраженные нарушения гемодинамики, проявле-ния сердечной недостаточности (СН), тяжелая аритмия, аневризма аорты, пороки сердца с деком-пенсацией;

тяжелая печеночная недостаточность;

склонность к кровотечениям.

Аферез иммуноглобулинов G (IgG-аферез) при

ДКМП

ДКМП относится к числу наиболее тяжелых и про-гностически неблагоприятных заболеваний миокарда сразвитием сердечной недостаточности. В крови больныхс ДКМП обнаруживают высокий уровень аутоантител кбета-адренорецепторам, связанных там с иммуноглобу-линами. Предполагают, что эти аутоантитела имеютбольшое значение в развитии заболевания. Участие ауто-антител в патогенезе СН согласуется с тем фактом, чтоих наличие коррилирует с тяжестью СН.В 1996 года Валлюкат и соавт. впервые предложилипроводить терапию таких больных посредством аферезаиммуноглобулинов. Были опубликованы результаты на-блюдения за 34 пациентами с ДКМП, 17 из которых по-лучали стандартную терапию (бета-аденоблокаторы,мочегонные, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция,дигоксин), 17 – комплексную терапию с включениемкурса Ig-афереза (5 процедур). В группе больных, полу-чивших лечение Ig-аферезом, наблюдался рост фракциивыброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) в среднем с 22,3%до 37,9% (р=0,0001). В группе больных, получавших стан-дартную кардиальную терапию, в течение года наблюде-ния не отмечено достоверного роста ФВ (с 23,8% до25,2%, р=0,3154). Конечный диастолический размер(КДР) ЛЖ снизился на 14,5% (с 74,5 до 63,7 мм) в группеполучивших Ig-аферез (р=0,0001) и на 3,8% – в конт-рольной группе (р=0,2342). В группе больных с примене-нием Ig-афереза функциональный класс по критериямNYHA достоверно улучшился (р=0,0001).Нами проведены курсы ИС 7 пациентам с ДКМП. Уодного из них на первой процедуре возникла аллергиче-ская реакция, заставившая отказаться от этого вида лече-ния. У 6 больных получен достоверный положительныйэффект. Сроки наблюдения после лечения – от 2 до 5 лет.Приводим два из наших наблюдений (табл. 2).Пациенту С. 64 лет было проведено 2 курса леченияиз 5 ежедневных процедур Ig-афереза, каждый с переры-вом 4 месяца. В течение одной процедуры обрабатывалиот 4,5 до 7,5 л плазмы. За каждый цикл процедур обраба-тывали 30,5 ±0,7 л плазмы.В результате 5 процедур удалось достичь сниженияконцентрации IgG в плазме пациента с 13,2±0,4 до 1,0±0,7мг / мл, что составляет 92% снижения. Аутоантитела к

β1-адренорецепторам были снижены до 0.Пациенту Р. 52 лет было также проведено 2 курса Ig-афереза из 5 процедур с интервалом 6 месяцев. В течениекаждой процедуры через сорбционные колонки про-текало от 4,5 до 5,6 л. плазмы. За 5 процедур было обра-ботано 24,5 л. плазмы. В результате проведеннойэкстракорпоральной терапии уровень IgG в плазме па-циента был снижен с 12,1 до 0,2 мг / мл, что составляло98% снижения. Антитела к β1-адренорецепторам былиснижены до 0.Показаниями для повторных курсов Ig-афереза по-служило увеличение уровня антител к β1-адренорецеп-торам при стабильном клиническом состоянии,наступившем после первого курса лечения.У обоих пациентов в течение всего курса лечения по-бочных эффектов не наблюдалось. До и после курса Ig-афереза, а также в динамике пациентам проводилосьобследование, включавшее 6-минутный тест на ходьбу,ЭХО-КГ по стандартной методике, снятие ЭКГ, исследо-вания крови (табл. 3).В результате проведенной терапии как у пациента С.,так и у пациента Р. достоверно увеличивалась толерант-ность к физической нагрузке (по данным 6-минутной на-грузочной пробы), отмечалась тенденция к увеличениюФВ ЛЖ. Данные ЭХО-КГ, проведенного в динамике, непоказали дальнейшего нарастания полостей сердца, чтонаблюдалось при проведении предшествующих курсу Ig-афереза исследованиях. Оба пациента отмечали улучше-ние общего самочувствия за период наблюдения,повышение работоспособности. У пациента Р показа-тели кардиогемодинамики после повторного курса ИСвернулись к уровню, наблюдаемому до развития заболе-вания. Пациент С. (иногородний) спустя 3 года от началалечения чувствует себя хорошо, полностью физическиреабилитирован.Наш первый опыт проведения процедур Ig-аферезапоказал, что сорбция иммуноглобулинов является без-опасным и эффективным методом в комплексной те-рапии ДКМП у пациентов с повышенным титромантител к β1-адренорецепторам миокарда, позволяю-щим более чем на 90% снизить концентрацию IgG вкрови больного и полностью удалить патогенные аутоантитела. Ig-аферез может стать принципиальноновым, перспективным методом лечения для больныхДКМП. При этом показанием для повторного приме-нения курса Ig-афереза может являться повышениетитра аутоантител к β1-адренорецепторам без клини-ческого ухудшения (без ухудшения показателей кар-диогемодинамики).

Ig G-аферез при рассеянном склерозе

Ig G-аферез проводится с использованием иммуно-сорбционных колонок (фирмы «Покард», Россия) с по-ликлональными антителами к миелину. Показан приобострении или прогрессирующем течении заболевания,а также при увеличении уровня аутоантител к миелину.Метод применяется с целью удаления патологическихаутоантител к миелину и нормализации их уровня, а вдальнейшем – исчезновения их из крови; устранения об-острения заболевания, улучшения качества жизни.Курс ИС проводится ежедневно в течение 2 недель(исключая воскресные дни) в объеме от 4 до 6 л перфу-зированной плазмы крови и доведения уровня аутоанти-тел и IgG до 0. После окончания курса ИС в / в вводитсяот 10 до 30 г иммуноглобулинов (чаще октагам, или пен-таглобин). ИС не показана пациентам с нормальнымуровнем аутоантител к миелину.

Применение ПА и ГС при подагре

ПА в комбинации с ГС (с использованием сорбента,извлекающего из крови мочевую кислоту) применяетсяпри обострении подагры.Показания:

снятие обострения подагры, внутренних воспали-тельных изменений, боли, отечности тканей;

нормализация уровня мочевой кислоты ниже 200мг%;

нормализация уровня лейкоцитов и СОЭ;Применять следует одновременно с назначенной ме-дикаментозной терапией, включая аллопуринол, до до-стижения уровня мочевой кислоты ниже 200 мг%.

Методика проведения

Курс лечения ПА, при чередовании его с ГС, продол-жается от 3 до 5 процедур до снятия признаков обостре-ния.Проводить курс ПА и ГС необходимо с интервалом 2–3 недели в течение 1 года одновременно с медикамен-тозной терапией (включая аллопуринол) иподдержанием уровня мочевой кислоты в диапазоне 180–220 мг / дл? (может быть мг%).Критерии эффективности:

устранение клиники обострения подагры;

фиксирование уровня мочевой кислоты ниже 200мг%;

исчезновение тофусов и камней в почках;

отсутствие обострения заболевания.

КПФ (РФ) при МС

В настоящее время МС, или синдром инсулинорези-стентности, имеет большое клиническое значение, т.к.наблюдаемые при этом синдроме клинические проявле-ния – артериальная гипертония, ДЛП, нарушение толе-рантности к глюкозе и висцеральный тип ожирения –являются факторами риска развития ИБС и ее осложне-ний. Традиционное лечение МС, включающее диету, уве-личение двигательной активности, медикаментознуюкоррекцию гипертонии и гиперхолестеринемии, далеконе всегда приводит к положительному эффекту.Нами проведено лечение 54 пациентов с МС. КурсКПФ осуществляли на сепараторе клеток крови Кобе-Спектра фирмы Кобе (США) с использованием каскад-ных плазменных фильтров Эвафлюкс-5А, курс лечениявключал 3–6 процедур с интервалом 3–4 дня. В среднемза КПФ удаляли 600 мл концентрата плазмы, заменяя егоэлектролитным раствором.КПФ приводила к уменьшению концентрации об-щего холестерина на 48%, холестерина ЛНП на 60%,триглицеридов на 80%, ЛВП на 15%, фибриногена на45%. Уровень инсулина уменьшался в среднем на 49%, С-пептида – на 38%, фруктозамина – на 12%. В результатекурсового применения КПФ отмечено существенноеулучшение состояния и самочувствия пациентов. Про-исходила нормализация уровня артериального давления,показателей липидограммы, глюкозы, фибриногена ивязкости крови, уменьшение гиперинсулинемии. Суще-ственно снижался (в среднем на 50%) риск развитияосложнений ИБС, рассчитанный с применением про-граммы CERCA- Coronary Events Risk Calculator.Включение в комплексную терапию пациентов с МСметода КПФ позволяет в короткие сроки (1–2 недели)нормализовать показатели нарушенного липидного об-мена, улучшить реологические свойства крови, норма-лизуя периферическое кровоснабжение, уменьшитьинсулинорезистентность тканей – патогенетическуюпричину данного заболевания.

Терапевтический ПА в коррекции гиперхолесте-

ринемии при СД 2 типа

Распространенность СД достигла в мире эпидемиче-ских показателей. В настоящее время в мире насчитыва-ется около 160 млн больных диабетом, а к 2025 году,согласно прогнозам, численность больных СД возрастетдо 300 млн человек.Основной причиной высокой инвалидизации и леталь-ности при СД являются макроангиопатии, в частности сер-дечно-сосудистые заболевания. Проведенные исследованияпоказывают, что при СД 2 типа риск развития ИБС уве-личивается в 3–6 раз по сравнению с популяцией без СД.Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти 50–60% всех больных, страдающих диабетом.
Наиболее частым вариантом ДЛП при СД являетсяповышение уровня триглицеридов, ЛНП и уменьшениеконцентрации ЛВП – липидная триада, которая атеро-генна, независимо от степени повышения уровня общегохолестерина и холестерина ЛНП. Большинство больныхс атерогенной ДЛП инсулинорезистентны. Широкоевнедрение в практику ЭМЛ, позволяющих удалить из кро-вяного русла липопротеиды, улучшить реологию и мик-роциркуляцию крови, повысить чувствительностьорганизма к лекарственным, в том числе сахароснижаю-щим препаратам, позволило нам использовать этотметод лечения у больных СД 2 типа с нарушением ли-пидного обмена.44 больным в возрасте от 32 до 65 лет (36 мужчин и 8женщин) с длительностью СД от нескольких месяцев до20 лет, с выраженной ДЛП и декомпенсацией углевод-ного обмена в комплексную терапию был включен не-прерывный плазмаферез (НП). Средний уровеньглюкозы крови перед проведением первой процедуры со-ставил 16,8±2,4 ммол / л, фруктозамина – 428,3±63,9мкмоль / л, холестерина – 353,8±63,2 мг / дл, триглице-ридов – 607,6±196 мг / дл, фибриногена – 435±72 г / л.Все больные были обследованы с целью выявления позд-них осложнений СД и проявления атеросклероза арте-рий. Вероятность прогрессирования атеросклероза сразвитием острых сосудистых осложнений по междуна-родной прогностической программе «СЕРКА» составилав среднем 41%. За время госпитализации пациентамбыло проведено 2–3 процедуры НП. Средний срок пре-бывания пациентов в стационаре составил 10,4±2 койко-дня. При выписке средний уровень глюкозы кровинатощак был 7,1±0,6 ммоль / л, холестерина – 154,3±11,6мг / дл, триглицеридов – 178,3±50,4 мг / дл, фибрино-гена 255,5±30,2 г / л, что позволило снизить риск сосу-дистых осложнений до 11,7±4,6%. Нами не отмеченокаких-либо осложнений от проведения НП у обследо-ванной группы больных.Применение при СД терапевтического ПА в сочета-нии со стандартной гиполипидемической и сахаросни-жающей терапией позволяет достаточно быстро иэффективно воздействовать на метаболические и реоло-гические показатели с преодолением инсулинорези-стентности.

Методы РФ при диабетической и возрастной ма-

кулопатии

Первичным в «сосудистой» концепции развития воз-растной макулярной дегенерации (ВМД) постулируетсяотложение липидов в мембране Бруха и склере, анало-гично тому, как подобное отложение происходит в арте-риальной стенке при атеросклерозе. Вместе с тем,гиперхолестеринемия вызывает дисфункцию эндотели-ального сосудорасширяющего фактора в атеросклероти-чески пораженных артериолах глаза, где снижает крово-ток при отсутствии гемодинамически значимых суже-ний.Смысл применения ЭМЛ в таком случае очевиден. ПА– один из наиболее эффективных и быстрых методов уда-ления атерогенных липопротеидов [ЛНП, Лп(а), три-глицеридов] из плазмы крови. Уменьшениелипопротеидов и фибриногена в крови сопровождаетсяуменьшением липидов в сосудистой стенке при ее атеро-склеротическом поражении. Можно предполагать, чтоэтот метод способен также удалять липиды из оболочекглаза и улучшать метаболизм его тканей.В последние годы появились методы лечения, оказы-вающие выраженный реологический эффект в резуль-тате селективного или преимущественного удаления изплазмы крови компонентов, повышающих ее вязкость итромбогенность [фибриногена, ЛНП, триглицеридов,Лп(а), IgM, α-2-макроглобулина), вызывающих наруше-ние микроциркуляции крови, ухудшение функции эндо-телия сосудов, тромбоцитов, эритроцитов,чувствительности к лекарственным препаратам. Эти ме-тоды лечения получили название РФ и осуществляютсяпутем применения: специальных каскадных фильтровдля очистки плазмы (реофильтры), HELP, ИС ЛНП иЛп(а). Применение этих методов способствует улучше-нию кровообращения за счет снижения вязкости крови иплазмы, которое обеспечивает не только хорошую про-ходимость мелких сосудов, но и обменные процессымежду плазмой, клетками крови, стенками сосудов и окру-жающими тканями. Наиболее эффективно улучшаютреологию крови и микроциркуляцию КПФ с использо-ванием специальных реофильтров и HELP.По нашим данным, у 36 пациентов через 3 месяцапосле проведения курса лечения КПФ наблюдалось сред-нее повышение остроты зрения на 1,6 строки табл. Сив-цева–Головина. Стойкая положительная динамиказрительных функций после применения курса РФ (3 се-анса) сопровождалась выраженным улучшением реоло-гии и увеличением перфузии глазного яблока. Однакоумеренный регресс остроты зрения к исходу 6-го месяцанаблюдений свидетельствовал в пользу необходимостипроведения повторного курса РФ через 6 месяцев.

Методы РФ при острой и подострой нейросен-

сорной тугоухости (ОНТ)

В настоящее время методы гемафереза все чаще ис-пользуются в оториноларингологии, особенно для лече-ния пациентов с ОНТ, число которых в последние годынеуклонно возрастает, особенно среди лиц молодого воз-раста.Причинами, вызывающими ОНТ, могут служить ме-таболические нарушения (сосудистые, токсические), вирусная, бактериальная инфекция, травматическое поражение слухового анализатора и другие факторы.Однако основным фактором, ведущим к ОНТ, являетсясосудистая патология. На кровоснабжении слуховогоанализатора неблагоприятно сказывается повышениеуровня ЛНП, Лп(а), триглицеридов и ряда других фак-торов, способствующих повышению вязкости крови итромбообразованию. Гипервязкость вызывает дис-функцию эндотелиального сосудорасширяющего фак-тора не только в атеросклеротически пораженныхсосудах, но и в системе микроциркуляции, где опреде-ляет кровоток при отсутствии гемодинамически значи-мых сужений, вызывая ишемию тканей. При этомуменьшение вязкости плазмы остается единственнойвозможностью для увеличения кровотока и поддержкимикроциркуляции.Начиная с 1998 г. под нашим наблюдением находи-лось 150 пациента с ОНТ, которым проводилось ком-плексное лечение традиционными методами и методамиРФ. КПФ проводилась 35 пациентам, HELP – 3 пациен-там. Все пациенты обследованы по предложенной намипрограмме: аудиометрия, импедансометрия, определе-ние чувствительности к ультразвуку (УЗ), коагулограммы,биохимическое исследование крови (липидограмма). УЗ-доплерография сосудов головы и шеи, рентгенографияпозвоночника, компьютерная и магнитно-резонанснаятомография мозга. У всех пациентов выявлена различ-ной степени тугоухость по типу нарушения звуковос-приятия, у 6 пациентов – сопутствующее поражениезвукопроведения, у 18 – основной жалобой был шум.КПФ проводили в отделении ЭМЛ на сепараторе кле-ток Кобе-Спектра с использованием каскадных плазмен-ных фильтров Эвафлюкс-5А, HELP – на аппарате B|Braun(Германия). Курс лечения составлял от 1 до 3 процедур синтервалом в 2–3 дня. За сеанс КПФ в среднем удалялось450–600 мл концентрата плазмы, за процедуру HELP об-рабатывали 3 л плазмы крови. Антикоагулянтная терапияпроводилась раствором гепарина в дозе 12,5 тыс. ЕД.Процедуры способствовали существенному сниже-нию концентрации ЛНП, Лп(а) и фибриногена – в сред-нем на 60–80% от исходного уровня. Вязкость плазмыкрови уменьшалась на 16–18%. В результате курсовоголечения КПФ и HELP отмечено общее улучшение само-чувствия у всех пациентов, нормализация уровня арте-риального давления, повышение порогов слуха на 20–25дБ у 32 пациентов, уменьшение или исчезновение субъ-ективного шума у 22 пациентов.Таким образом, применение процедур РФ, особенноКПФ и HELP, приводит за предельно короткое время квыраженному улучшению реологии и микроциркуляциикрови, самочувствия пациентов, способствует нормали-зации слуха и исчезновению шума, улучшает прогноз за-болевания.

Другие заболевания с синдромом гипервязкости

и нарушенной микроциркуляцией

Имеются отдельные сообщения и собственный опытприменения методов РФ при атеросклерозе шейных со-судов, периферическом атеросклерозе, диабетическойстопе, невынашивании беременности и др. с хорошимиклиническими результатами.Наш первый опыт применения ИС иммуноглобули-нов с удалением антител к ацетилхолиновым рецептораму больных тяжелыми формами миастении гравис и не-эффективностью традиционной терапии показал воз-можность быстрой регрессии клинических проявленийзаболевания и существенное повышение качества жизни,уменьшение дозы гормональных препаратов и восста-новление работоспособности пациентов. Приводимодно из наших наблюдений:Пациент Ш., 41 года в течение многих лет наблю-дался и консультировался в миастенических центрахМосквы, Германии, Франции, США. Последнее обостре-ние заболевания наступило в США, где, учитывая недо-статочный эффект от проводимого лечения, начатоприменение ПА в объеме 4 л с замещением свежезамо-роженной плазмой с интервалом 2–3 дня. Проведено 12процедур с положительным эффектом, однако через 5–6дней после процедуры наблюдалось ухудшение состоя-ния. Пациент направлен в Москву для продолжения лече-ния, где мы впервые применили пациенту ИСиммуноглобулинов на сепараторе клеток крови Кобе-спектра с использованием ИС-колонок в объеме 3500 –4500 мл плазмы крови с начальным интервалом в 3–4 дня,затем увеличили интервал до 7–8 и 14–18 дней. Интервалмежду процедурами подбирали эмпирически до появле-ния клинических признаков болезни. Качество жизни па-циента нормализовалось, он полностью вернулся кработе, летает в командировки. Через 2 года после про-ведения ИС состояние стабильное.Кроме этого, впервые в нашей стране начато приме-нение курса ИС антител к IgG (8 процедур) у пациенткис тяжелой формой аутоиммунной уртикарии с исчезно-вением аутоантител в крови и регрессией заболевания втечение 8 месяцев.Таким образом, методы ИС и РФ могут с успехом при-меняться в коррекции грубых метаболических рас-стройств с нарушением реологии и микроциркуляциикрови при многих заболеваниях, включая различныеформы нарушений липидного обмена, ИБС, МС, СД и егоосложнения, цереброваскулярную ишемию, перифери-ческий атеросклероз, невынашивание беременности,миастении гравис, аутоиммунную уртикарию и др. При-менение процедур РФ, особенно КПФ и HELP, приводитк выраженному улучшению реологии и микроциркуляциикрови за предельно короткое время, существенно улучшая самочувствие пациентов и прогноз заболевания.


Назад

Возврат к списку